Để việc hỏi tiền sử bệnh án thoải mái, tự nhiên và khai thác được các thông tin cần thiết cho chẩn đoán và điều trị bệnh, bác sĩ cần thực hiện quy trình hỏi tiền sử bệnh án diễn ra lần lượt theo các bước như sau:
Bước 1: Chào hỏi, giới thiệu và làm quen với bệnh nhân
Trước khi bắt đầu câu chuyện, bác sĩ cần khéo léo xây dựng những lời chào hỏi xã giao để làm quen với bệnh nhân. Từ đó, người bệnh có được cảm giác tin tưởng, sẵn sàng cung cấp các thông tin cho bác sĩ.
Thông qua những câu giao tiếp thông thường, bác sĩ có thể đưa ra những nhận định sơ lược về cuộc sống, trình độ dân trí, văn hóa, tập tục, thói quen của người bệnh. Điều này sẽ là những móc xích giúp bác sĩ đặt ra các câu hỏi phù hợp để từng bước khai thác tiền sử bệnh án một cách phù hợp.
Để thực hiện được điều này, điều đầu tiên là bác sĩ chào hỏi với thái độ thân thiện. Thực hiện giao tiếp bằng lời nói ấm áp, thân thiện, gần gũi, cả về ánh mắt và ngôn ngữ cơ thể. Chú ý trong các sử dụng từ ngữ đối với bệnh nhân thuộc dân tộc ít người, vùng sâu vùng xa.
Bước 2: Khai thác thông tin về bệnh
Việc khai thác thông tin về bệnh bao gồm các thành phần sau
- Lý do vào viện:
Đây là lý do chính đáng nhất khiến người bệnh đi đến cơ sở khám chữa bệnh và yêu cầu sự trợ giúp từ phía nhân viên y tế. Trong toàn bộ phần khai thác thông tin về bệnh, lý do vào viện là nền tảng quan trọng nhất vì thông qua đó, bác sĩ sẽ định hướng các thông tin cần tiếp tục khai thác.
Bác sĩ cần biết lý do vào viện của người bệnh trong từng trường hợp là do người bệnh khai hay do người nhà cung cấp hoặc vì lý do chuyển tuyến để đánh giá sơ lược mức độ trầm trọng của bệnh. Lúc này, việc ghi nhận lại chẩn đoán của tuyến trước và các xử trí ban đầu là cần thiết.
- Bệnh sử
Bệnh sử là những diễn tiến từ lúc xảy ra các triệu chứng đầu tiên của bệnh cho đến lúc nhập viện. Theo đó, bệnh sử được xem như là một câu chuyện xoay quanh lý do nhập viện. Lúc này, để khai thác thông tin, bác sĩ nên tạo điều kiện để người bệnh tự do trình bày theo ý riêng của họ. Bác sĩ có thể hỗ trợ bằng các câu hỏi mở, giúp định hướng hay khơi gợi các thông tin cần thiết nhưng đảm bảo không làm gián đoạn nội dung của họ.
Ngoài tình trạng bệnh nội khoa hay ngoại khoa, sự xuất hiện, đặc điểm và diễn tiến của các triệu chứng, những thông tin cần thiết trong xây dựng bệnh sử còn có các xử trí trước khi bệnh nhân nhập viện, làm gì, uống thuốc gì và có đáp ứng hay không. Chính những điều này giúp bác sĩ hiểu rõ hơn về tình trạng bệnh cũng như biết được thái độ của người bệnh đối với bệnh tật; từ đó xây dựng cách thức hướng dẫn điều trị và tư vấn về sau. Đối với bệnh nhân đã được xử trí tại tuyến trước, các thông tin này sẽ được ghi nhận trong giấy chuyển tuyến.
Trong trường hợp bệnh nhân được thăm khám sau một khoảng thời gian nằm viện và điều trị, bác sĩ khai thác bệnh sử lúc này, ngoài những việc xảy ra trước khi nhập viện, còn phải ghi nhận quá trình diễn tiến bệnh trong quá trình nằm viện và đáp ứng điều trị như thế nào. Trong đó, việc ghi nhận sẽ bao gồm sự thuyên giảm hay làm nặng hơn của các triệu chứng, các phương thức điều trị quan trọng và tình trạng cảm nhận hiện tại cho đến thời điểm này của người bệnh.
Bước 3: Khai thác thông tin về tiền sử
